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Se trata de un primer molar superior izquierdo con una fractura que va desde la mitad de la cara palatina hacia apical y que desemboca en el conducto palatino.
Consideraciones:
- El paciente es un gran bruxómano que no usa un plano de alivio oclusal. ( Mi apuesta es que ahora lo usará).
- El diente está lo suficientemente destruído como para necesitar de anclajes que permitan confeccionar un muñón.
- La única alternativa “viable” es el conducto palatino. (He fijado un poste de titanio cementado con fosfato de Zn).
- Después de grabar y colocar adhesivo he rellenado con resina compuesta.
- Tallaré un muñón.
- Haré una corona de porcelana fundida sobre metal.
- Ajustaré un plano de alivio oclusal. ¡De todas maneras!
¿Alternativas aparte de extraer y hacer un implante?
Dr. Jorge Garat.
Los sellantes y el Flúor han sido fundamentales en la prevención de la caries. Ambos, deberían ser aplicados siguiendo los protocolos que corresponde a cada uno de ellos. De no ser así, se corre el riesgo de que un exceso de confianza, permita a un proceso de caries llegar hasta situaciones límite. Como se ve.
El primer molar inferior izquierdo que ven en la imagen de hoy, muestra dos restos de sellante en un paciente de 24 años. El resto de más abajo, permanece en posición y sin mayor problema, su homólogo hacia el centro del diente, muestra lo que podría ser una caries en relación al sellante, o una caries aislada en un surco que no fue sellado.
Lo dicho: los sellante son una ayuda indispensable en la prevención de la caries en las fosas y fisuras del esmalte. Establecido esto, obliga decir que se precisa de operadores cuidadosos y responsables.
Dr. Jorge Garat
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Los implantes son ya cosa antigua y difundida, sin embargo, todavía hay pacientes que necesitan información sobre ellos. Mas aún, la Odontología sigue siendo un “hoyo negro” para el paciente de a pié, y los implantes no son una excepción.
Lo que ven mas arriba, es una fotografía del lugar clínico de trabajo y, a la derecha, una composición donde se ha aprovechado un corte de la tomografía para incluir fotos de implantes y texto asociado al tema.
No debería llevar mas de 10 minutos, el paciente lo agradecerá y aprenderá.
Dr. Jorge Garat.
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Veo en esta fotografía, una oportunidad para desplegar, sucintamente, las dos hebras conductoras de este sitio: la Operatoria Dental y la Fotografía Clínica.
- La primera, es mostrar este tipo de lesiones hasta el hartazgo. Hasta que dejemos de tomarla como una “una oportunidad clínica”, a falta de un mejor término, que permite solucionar temporalmente la patología, hasta el devenimiento de una recidiva, lo cual, nos deja en el mismo punto de partida, es decir, retrocedemos. Ya lo he dicho antes, no dejaré de publicar este tipo de lesiones hasta que, a quienes corresponda, aborden el tema. ¿Qué está pasando con las Escuelas de Odontología en este país? Ahora que tenemos tantas…
- La otra mirada, más amable, es desde el punto de vista fotográfico. En oportunidades como esta, debemos hacer algo más que hacer una toma correcta de la situación clínica. En este caso, lo que deseo es mostrar de la forma más elocuente las lesiones cervicales no cariosas (LCNC), por lo tanto, si lo que está llamando la atención es el brillo del flash en un diente, debo tratar de atenuarlo, si es un defecto en el paladar, será preferible (en este caso) poner un fondo negro. Haré también lo mismo, si deseo que lo que “cautive mis ojos” sea lo que deseo mostrar. Para todo lo anterior, debemos editar la imagen antes de usarla y para eso necesitamos un editor. Para mi, PhotoShop.
Dr. Jorge Garat.
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Este molar, creo yo, es muy bonito. Y la foto le hace justicia. (A pesar de la sobre exposición del brillo superior izquierdo, debido a un contraste excesivo, pero necesario para destacar otras partes de la anatomía).
Supongo que algún dentista se preguntará por que incluyo fotos de dientes. Pues porque los alumnos de pre grado siempre están a la búsqueda de anatomía dentaria. Y son muchos.
Por cierto se trata de un adulto joven -24 años- que no ha sido afectado aún por bruxismo, erosión ni caries. Y aunque no estoy seguro, creo ver lo que resta de un sellante en fosas y fisuras.
Dr. Jorge Garat
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En unos años más, imagino la patología dentaria parecida a la fotografía que ven más arriba: Erosiones, sellantes y/o pequeñas cavidades tipo fisurotomía y cracks producto del bruxismo. De este último, sabemos tan poco como del colon irritable. De las erosiones sabemos algo más pero da la impresión que a nadie le importa mucho, de su pariente cercana las lesiones cervicales no cariosas, igual cosa.
Dr. Jorge Garat.
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En oportunidades las lesiones cervicales no cariosas (LCNC), no son de una magnitud tal como para pensar en rehabilitar aún la parte perdida del diente. Sin embargo, en la zona del grupo V, a menudo la indicación existe por el sólo hecho de retener placa y posteriormente formar tártaro o sarro.
En la foto de la izquierda, se observa una LCNC luego de efectuado el pulido radicular. En la segunda, un par de meses después, la precipitación de minerales sobre la placa bacteriana -bio film- constituyéndose luego en estructura sólida.
Dr. Jorge Garat.
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¡Ambas! El operador cerró casi completamente los espacios inter-dentarios alargando los puntos de contacto hasta la encía, lo cual, tenemos que agradecerlo nuevamente a la estética ( 1, 2, 3, 4, ), que a menudo objeta que “se vean espacios negros entre los dientes.” ¿Alguien piensa que un hombre de más de 60 años, puede no tener algún grado de recesión gingival? ¿Cómo se limpia esta férula si no hay espacios y cuando hasta el uso de la seda dental se hace dificultoso? (De hecho yo no he podido pasar una seda dental para enhebrar, ni un cepillo interdentario, en ninguno de los cinco espacios).
El paciente también pudo haber hecho algo más por su higiene.
Dr. Jorge Garat.
Veintidós años es un buen tiempo para una clase V, incluso, creo que debí haberla cambiado antes. Foto
Había una recidiva en el borde hacia oclusal y un colorcillo que me parecía raro. Con todo, no tenía una filtración evidente que, desde ese punto de vista, justificara el cambio -como sucede por lo general con los materiales que usábamos antes-. Los bordes eso si, se ven poblados de restos que en realidad corresponden más bien a una higiene deficiente del paciente. Foto 2
La tercera foto, muestra la cavidad limpia, con un ligero bisel hacia oclusal y en condiciones de ser obturada.
Dr. Jorge Garat.
Una restauración relativamente nueva ha caído. Se trata de un premolar superior izquierdo que, no teniendo su vecino de igual denominación, ha rotado en 90 grados mostrando ahora su cara distal hacia el vestíbulo.
La había hecho hace siete (7) años varios de los cuales el paciente estuvo ausente.
Es interesante ver la topografía del lugar. En la parte superior derecha y señalado con una flecha, puede verse el límite superior (cervical) del la recidiva, en la izquierda, otra flecha indica el límite oclusal de la misma ocurrida durante la permanencia de la obturación en boca.
He ocupado mucho tiempo en mirar la fotografía, si ustedes lo hacen, estoy seguro que podrán sacar sus propias conclusiones.
Dr. Jorge Garat.
No me hace mucha ilusión tocar el tema desde el punto de vista de los materiales dentales, aunque sospecho que llegaría a las mismas conclusiones.
No se si existe estudios clínicos en relación al éxito y/o fracaso relativo, entre el antiguo cemento de fosfato de Zn y las resinas compuestas para cementación. Por la naturaleza del tema, no resulta fácil la comparación en vivo. Esto, porque la retención de una corona en boca -por ejemplo-, no depende solamente de la adhesividad en el caso de las resinas compuestas, o de la solubilidad en los cementos de H3PO4, sino más bien, a la relación entre la superficie del diente y la cara interna de la corona. Los laboratorios dentales -cualesquiera que sean los materiales a usar- usan frecuentemente el término “ajustar el casquete” antes de enviarlo . El uso indiscriminado de una fresa o piedra montada sobre la superficie de ajuste, dejará el trabajo de retención exclusivamente al material usado para el propósito. El ajuste íntimo entre las partes juega un rol indispensable.
Habiendo usado ambos (también ionómeros), me decido frecuentemente por los cementos de fosfato de Zn.
Opiniones, simples opiniones, no más que eso.
Dr. Jorge Garat.
Una de las mayores ventajas de la Fotografía Clínica, es que proporciona la posibilidad de evaluar lo que hemos hecho en el tiempo.
Hay que ser, eso si, riguroso con la mirada que damos a nuestro trabajo y ordenado para conservar los registros que hemos hecho desde el momento en que partimos.
Lo que ven en la fotografía, es una secuencia que va desde el baseline (no he podido encontrar un equivalente en castellano para esta palabra) que es el momento en que recién terminamos de trabajar, es decir, las obturaciones recién terminadas en los dos premolares superiores derechos (foto 1). Luego, en la foto 2, un primer control a un año, la foto 3, a los 30 meses y la foto 4 a los 42 meses. En las fotografías se muestra también, la evolución de la restauración del primer molar superior que hice hace 14 años (que aún no renuevo) y el curso de la recidiva de la lesión cervical no cariosa.
El análisis y las conclusiones, si las hay, para ustedes.
Dr. Jorge Garat.
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